Hemorragia Subaracnoidea Espontânea – Aneurismas Cerebrais

A hemorragia subaracnoidea (HSA) implica a presença de sangue dentro do espaço subaracnóide decorrente da ruptura espontânea de uma artéria ou veia intracraniana. A causa mais comum de HSA é o sangramento de um aneurisma ou uma Malformação Artério Venosa (MAV) cerebral. (Tabela 1.)

Estima-se de 2-5% da população mundial seja portadora de aneurismas, e que o risco de ruptura destes seja de 1 a 2% ao ano. Nos Estados Unidos a incidência anual de hemorragia subaracnóide aneurismática é 6-25 casos por 100.000. Mais de 27.000 americanos sofrem ruptura de aneurisma intracraniano cada ano, dados provavelmente subestimados, demonstram o grande número de pacientes vitimas de morte súbita que não são confirmados por autopsia.

A incidência de hemorragia subaracnóide aneurismática é maior em mulheres que em homens. Sendo mais frequentes em pacientes de raça do que nos brancos (2,1:1). A média de idade dos hemorragia subaracnóide é de 50 anos. Os principais fatores de risco são hipertensão arterial, tabagismos, aterosclerose, historia familiar de aneurisma cerebral, doença de rins policísticos e outras doenças do colágeno. (Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan).

Os aneurismas cerebrais normalmente não causam sintomas previamente ao sangramento, não sendo portanto diagnosticados. Uma vez ocorrida a ruptura trata-se de patologia de extrema gravidade. Dez a 15% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital. A taxa de mortalidade chega a atingir 40% na primeira semana. Cerca de metade morre nos primeiros seis meses. Avanços no manejo da hemorragia subaracnóide resultaram em uma redução relativa na taxa de mortalidade superior a 25%. No entanto, mais de um terço dos sobreviventes têm déficits neurológicos graves.

A principal complicação e após o sangramento de um aneurisma é o ressangramento e , portanto, o diagnóstico correto, assim como o tratamento precoce são fundamentais. Os sintomas causados pelo sangramento incluem perda de consciência, nauseas, vômitos, crise convulsiva, mas é a cefaléia súbita de forte intensidade o sintoma mais frequente e característico. Todo paciente que apresentar episódio de dor de cabeça descrita como “a mais forte da vida” de início súbito, relacionada ou não a esforço físico deve ser investigado para a presença de um aneurisma cerebral. Um episódio de cefaléia sentinela, de menor intensidade, antecede a ruptura em horas ou dias e está presente em 30-50% dos pacientes.

TABELA 1 – CAUSAS DE HSA ESPONTÂNEA.
Aneurisma sacular (70%)
MAV (15%)
Ruptura de aneurisma micótico (infeccioso)
Angioma
Neoplasia
Trombose Venosa Cortical

Ocasionalmente aneurismas incidentais (não-rotos) são identificados em exames de rotina ou durante a investigação de cefaléias primárias ou outro sintoma neurológico. Aneurismas incidentais maiores que 4 mm devem ser tratados especialmente nos pacientes com idade inferior a 70 anos devido ao risco de sangramento e das consequencias dele advindas. O risco de complicações durante o tratamento de um aneurisma não-roto é de 1-3%, ante a 60% após o sangramento.

Pessoas que apresentem sintomas de cefaléia de inicio súbito, ou 2 ou mais familiares de primeiro grau (pais e irmãos) com aneurisma cerebral, devem procurar um especialista para avaliação diagnóstica a qual é feita através de exames de imagem dos vasos intracranianos (angiotomografia, angio-ressonância ou angiografia digital). Exames de tomografia computadorizada de crânio e/ou a análise do Liquido céfalo-raquidiano podem definir se houve ou não sangramento.

O tratamento do aneurisma cerebral é cirúrgico, seja através de microcirurgia craniana, seja através de cirurgia endo-vascular (embolização). Os dois métodos são eficazes, sendo que o melhor método deve ser escolhido de forma individualizada para cada paciente com base na idade do paciente, gravidade do quadro neurológico, localização, tamanho e forma do aneurisma, devendo ser realizada por equipe especializada a acostumada com o tratamento