Relação da Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) e Demência

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome potencialmente reversível caracterizada clinicamente por aumento do tamanho dos ventrículos cerebrais (ventriculomegalia), comprometimento cognitivo, alteração da marcha (apraxia de marcha) e incontinência urinária. Foi descrita em 1965 por Salomon Hakim, mas somente em 1975, foi reportada a hidrocefalia sintomática em adultos sem aumento da pressão intracraniana ocorrendo na ausência de outras causas. Afeta adultos mais velhos, normalmente os que têm entre 60 e 70 anos de idade.

Em condições normais, existe um equilíbrio entre a produção, a circulação e a absorção de líquido cefalorraquidiano (LCR) nas cavidades cerebrais conhecidas como ventrículos. A hidrocefalia se desenvolve quando o LCR não pode circular corretamente pelo sistema ventricular ou quando a absorção na corrente sanguínea não é a mesma que a quantidade produzida.

Causa da Relação da Hidrocefalia de Pressão Normal

A causa da HPN não é totalmente conhecida. Há um distúrbio na dinâmica do LCR, com aumento da resistência do fluxo do LCR e comprometimento da capacidade de reabsorção, decorrentes, possivelmente, de alterações viscoelásticas do parênquima encefálico associadas ao envelhecimento. O acúmulo do LCR gera aumento dos ventrículos e compressão dos tecidos cerebrais adjacentes, ocasionando os sintomas observados.

Sintomas do HPN

Os sintomas na HPN aparecem de forma gradual e progressiva, geralmente na seguinte ordem:

• Distúrbios de movimento (problemas para caminhar): pés grudados no chão, com passos pequenos e algumas vezes trocados, tendência a queda, dificuldade em dar meia-volta, dificuldade em usar escadas, dificuldade ou perda da capacidade de planejamento de um movimento
• Incontinência urinária (perda do controle da bexiga), com uma necessidade urgente de urinar ou dificuldade de segurar a urina com perdas frequentes na roupa.
• Alterações cognitivas (demência leve), como esquecimento, perda de memória, perda de interesse nas atividades diárias sociais e ocupacionais e alterações de humor. Estes sintomas são importantes do ponto de vista diagnóstico pois, como a HPN é uma causa de demência reversível, o tratamento adequado pode melhorar ou reverter a piora cognitiva.

A deterioração neuropsicológica já é bem estabelecida na literatura. O perfil cognitivo na HPN é marcado por déficits executivos, capacidade de aprendizagem e evocação comprometidas, lentidão no processamento de informações e velocidade psicomotora reduzida. Acredita-se que os déficits executivos decorrem de disfunção nos circuitos fronto-subcorticais. A importância de uma avaliação médica e diagnóstico adequados é a possibilidade de reversão ou melhoras dos sintomas após o tratamento da HPN.

A HPN pode apresentar dificuldade de diagnóstico, uma vez que nem todos os sintomas podem surgir ao mesmo tempo. Além disso, esses sintomas são frequentemente relacionados a outras condições comuns da população idosa (como a doença de Parkinson, a osteoartrite e a doença de Alzheimer).

Diagnóstico de HPN

Para o diagnóstico, além do quadro clínico do paciente, um ou mais dos seguintes exames diagnósticos são normalmente usados para verificar se há HPN:

• Ressonância Magnética do encéfalo: neste exame, os seguintes achados devem ser avaliados: 1) alargamento ventricular com aumento do índice ventricular; 2) ausência de obstrução ao fluxo liquórico; 3) pelo menos 1 dos seguintes achados: alargamento do corno temporal dos ventrículos laterais não relacionado à atrofia do hipocampo; ângulo do corpo caloso de 40º ou maior; edema transpendimário; flow void no aqueduto de Sylvius ou no quarto ventrículo; 4) estreitamento dos sulcos e espaços subaracnóideos sobre a alta convexidade e superfície da linha média do cérebro; 5) alargamento da fissura silviana e das cisternas da base.
• Tap- test; exame que consiste na retirada de um grande volume de LCR através de uma punção lombar para avaliar se existe a melhora dos sintomas do paciente com diagnóstico clínico de HPN. O exame completo e mais detalhado consiste em uma avaliação fisioterapêutica e neuropsicológica prévias do paciente, onde o objetivo é avaliar os padrões de marcha, comportamento e fatores cognitivos. Na sequência, faz se uma punção lombar, com retirada do LCR de 30 a 60 ml. Após 2 a 3 horas, uma nova avaliação fisioterapêutica e neuropsicológica é aplicada no paciente. Uma melhora nas avaliações de pelo menos 5% resulta num resultado positivo para o Tap Teste traduzindo que este paciente tem uma chance de melhora do quadro de HPN e da qualidade de vida com o tratamento adequado
• Avaliação neuropsicológica

Confirmando-se o diagnóstico clínico de HPN, o tratamento é por meio de uma cirurgia para implante de um sistema de derivação ventrículo-peritoneal, mais conhecido com válvula de DVP. Essas válvulas são geralmente formadas por dois cateteres e uma válvula unidirecional e têm como objetivo retirar o LCR em excesso do sistema nervoso central para outra parte do corpo, habitualmente a cavidade abdominal. As melhores válvulas disponíveis para o tratamento da HPN são as válvulas programáveis, que permitem a regulagem do seu funcionamento mesmo após o seu implante, adequando-se a pressão de abertura do sistema aos sintomas e evolução do paciente. Quando essas válvulas não estão disponíveis para serem usadas, uma válvula de pressão fixa também pode ser utilizada, devendo o médico neurocirurgião adequar a escolha a cada paciente.

Conclui-se que HPN é síndrome que não pode ser considerada incomum, devendo, sempre, ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e distúrbios de marcha no idoso. A avaliação clínica é fundamental, bem como a correta propedêutica laboratorial, por tratar-se de patologia tratável.

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